행정사무감사 도민제보서(제6조의2제3항 관련)

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(제목)

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수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 전화번호
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개인정보 수집 및 이용에 동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 경우에는 개인정보 관리책임자를 통하여 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 14세 미만 아동일 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

본인은「개인정보보호법」등 관련법규에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년      월        일

제보자  성명 :          (인)

충청남도의회의장 귀하